U svetlu upozorenja Svetske zdravstvene organizacije o širenju super-rezistetnog soja gonokoka širom sveta, Medicinar je imao priliku da priča sa prof. dr Jelicom Vukićević sa Instituta za dermatovenerologiju Kliničkog centra Srbije. Profesorka Vukićević je dermatovenerolog i mikrobiolog čiji fokus predstavljaju seksualno prenosive infekcije, a njeno bogato iskustvo u lečenju pacijenata obolelih od gonoreje pomoglo nam je da bolje razumemo izazove u dijagnostici i terapiji ove bolesti.
Medicinar: Poslednjih godina sve više se priča o prevenciji seksualno prenosivih bolesti. U fokusu su virusi poput HIV-a, hepatitisa B i C, HPV-a itd. Međutim venerološke bolesti izazvane bakterijama su brojne i česte, između ostalih i gonoreja. O čemu je zapravo reč?
Prof. dr Vukićević: Gonoreja zauzima drugo mesto po učestalosti u okviru seksualno prenosivih bolesti, odmah iza genitalne infekcije koju izaziva Chlamydia trachomatis. Zapravo, procenjuje se da godišnje imamo oko 76 miliona novih slučajeva inficiranih širom sveta. Incidencija u zemljama u razvoju (među kojima je i Srbija) je 2-3%, a u razvijenim zemljama oko 1-2%, dakle nešto niža. Svakako, gonoreja je uvek aktuelan problem za koji se zna od drevnih civilizacija. Još u antičkoj Grčkoj je primećeno da ljudi koji posećuju javne kuće imaju tzv. kapavac, odnosno uretralnu sekreciju. Galen je u 2. veku p.n.e. zapažajući simptome uretralne infekcije napravio kovanicu od reči gonos-seme i rhoia-tok, koji se tada simbolično pripisivao božijoj kazni za nemoralno ponašanje. Tek ih je Albert Neisser razočarao u drugoj polovini XIX veka kada je otkrio uzročnika gonoreje, bakteriju imenovanu Neisseria gonorrhoeae. Ova Gram-negativna diplokoka uglavnom zauzima intracelularnu poziciju u leukocitima i aficira cilindrični epitel, a ređe pločasto-slojeviti epitel, što je slučaj kod orofaringealne forme gonoreje ili gonoroičnog konjuktivitisa. Čovek je jedini rezervoar gonokoka u prirodi, vrlo osetljiv na uslove spoljašne sredine, tako da spada u striktno seksualno prenosive bolesti.
Medicinar: Rastuća rezistencija bakterija na antibiotike vraća problem antimikrobne terapije na velika vrata. Ipak, u moru bakterijskih infekcija, nameće se pitanje: Zašto baš gonoreja?
Prof. dr Vukićević: Gonokok je oduvek bio čudo. Zamislite da još od drevnih civilizacija, pa sve do danas ta bakterija opstaje, uprkos svim sredstvima koja su primenjivana u njenoj eradikaciji. Neisseria gonorrhoeae ima izvanrednu sposobnost prilagođavanja, sticanja rezistencije i to ne samo na antibiotike, nego i na prirodne odbranbene mehanizme domaćina. Hronološki, u preantibiotskoj eri ljudi su se lečili raznim balzamima, irigacijom uretre i vagine, pa čak i toplotom kod diseminovanih oblika gonoreje kakav je arthritis gonorrhoica. Kasnije, tokom XIX veka, primenjivali su se preparati arsena, bizmuta, srebra i zlata. Zabeleženo je da je gonoroični artiritis u čak 80% slučajeva mogao biti izlečen toplotom. Ovo sve naglašavam jer ne znam čemu ćemo sve morati pribeći u slučaju multirezistencije. Tek u XX veku, pojavom sulfonamida, otpočinje antibiotska era i efikasna terapija gonoreje. Konkretno sulfonamidi, prvi lekovi sa kojima je započelo antibiotsko lečenje gonoreje, bili su aktuelni desetinu godina do pojave rezistencije i otkrića penicilina. Penicilini su brzo ostvarili primat u terapiji i bili su vrlo efikasni sve do 70ih godina. Nakon definitivnog proglašenja penicilina neadekvatnim u monoterapiji gonoreje, na scenu stupaju tetraciklini, a nakon njih i makrolidi čija je efikasnost takođe trajala desetak godina do pojave rezistencije. Početkom 80ih godina zamenjuju ih cefalosporini i fluorohinoloni. Iako se fluorohinoloni i danas mogu naći u vodičima za lečenje gonoreje, mi smo već 90ih godina registrovali slučajeve rezistencije. Mogu slobodno reći da gonoreju ne lečim fluorohinolonima poslednjih 15 godina, već primenjujem cefalosporine. Istina, postojali su pojedinačni slučajevi rezistencije na ceftriaxon od 500mg, ali bi ponovljenom terapijom došlo do potpune eradikacije bakterije.
Prof. dr Jelica Vukićević – Natalija Pavlović ©
Medicinar: Uzevši sve to u obzir, ne čudi činjenica da Svetska zdravstvena organizacija (SZO) izražava svoju zabrinutost zbog sve bržeg širenja rezistentnih sojeva gonokoka?
Prof. dr Vukićević: Da, to jeste ozbiljan problem. Ne samo rezistencija gonokoka, već sveukupna rastuća rezistencija bakterija predstavlja globalan javnozdravstveni problem sa potencijalno katastrofalnim posledicama. Pored činjenice da je gonokok super-bakterija koja pokazuje izvanrednu sposobnost genske transformacije i sposobnosti sticanja antibiotske rezistencije, greška je lekarske zajednice što se uretralna infekcija često dijagnostikuje samo klinički, a terapija prepisuje empirijski. Naime, kod kliničke slike gonoreje, red je jednostavan: uretralni bris, (direktan preparat i preparat bojen po Gramu ili metilenskim plavim je specifičan kod muškaraca u preko 80% slučajeva), kultura i antibiogram. Ako bilo šta od toga propustite, napravili ste vitium artis. Pored toga, na raspolaganju su nam još i PCR metode koje detektuju genom u slučaju da su su klasične metode neprimenljive ili neefikasne.
Medicinar: SZO apeluje da su potrebni i brzi i jednostavni dijagnostički testovi za detekciju gonoreje. Koliko vremenski traje pomenuti redosled?
Prof. dr Vukićević: To ne odnosi mnogo vremena. Bojeni preparat imamo za 30 minuta, a kulturu nakon 24-48h. Tada već možemo sa velikom sigurnošću reći da se radi o gonokoku. Normalno, antibiogram zahteva narednih 24-48h kako bi se kompletirala informacija i prepisala terapija. Kao što vidite, to nije ni toliko skupa metoda, niti dugotrajan proces, koliko se zapravo samom problemu ne pristupa adekvatno.
Medicinar: U statistici koju nudi SZO nema podataka za Srbiju, međutim u susednoj Rumuniji beleži se rezistencija od 6-30% za cefalosporine i azitromicin, odnosno 71-100% za ciprofloksacin. Kakvu epidemiološku sliku očekujete kod nas?
Prof. dr Vukićević: Možda ja nisam kompetentna da govorim o tome, budući da radim u tercijarnoj zdravstvenoj ustanovi koja ne pokriva sve pacijente sa gonorejom. Kada se jave prvi simptomi, pacijenti uglavnom svoj problem rešavaju u privatnoj praksi ili ustanovama gde nije potrebno zakazivanje. Ipak, mi možemo da očekujemo taj nivo rezistencije. Kao što sam pomenula, ja sam se već susretala sa slučajevima gonoreje kod kojih jedna prepisana doza ceftriaxona u vidu monoterapije nije dovoljna za eradikaciju i mora da se ponovi. To znači da je minimalna inhibitorna koncentracija (MIK) za ceftriaxon porasla, što je prvi korak na putu ka potpunoj rezistenciji na cefalosporine. A kada govorimo o rezistenciji na cefalosporine, tu se podrazumeva i rezistencija na sve prethodne generacije i klase antibiotika koje je SZO ranije proglasila neefikasnim u monoterapiji.
Medicinar: Koji modaliteti lečenja nam u tom slučaju preostaju?
Prof. dr Vukićević: Preostaje nam dvojna odnosno kombinovana terapija zbog aditivnog/sinergističkog efekta dva antibiotika, iako se možda unapred zna da je prisutna parcijalna rezistencija bakterije na jedan ili oba antibiotika. Drugim rečima, pokušamo da dvojnom terapijom izvučemo maksimum iz antibiotika za koje već postoji delimična ili puna rezistencija. Takve kombinacije mogu uključivati ceftriaxon + azitromicin ili ceftriaxon + doksiciklin. Takođe, i neki drugi antibiotici mogu biti od pomoći. Dobar primer je gentamicin, aminoglikozid koji nije mnogo korišćen u terapiji gonoreje, a u nekim delovima sveta se pokazao vrlo efikasnim u njenoj eradikaciji bez posledične pojave rezistencije. Tu su i karbapenemi koje bi naravno trebalo čuvati kao poslednji vid odbrane za bolničke uslove i jedinice intenzivne nege.
Razmaz uretralnog sekreta – gonokok u leukocitima.
Medicinar: Postoji li još neki savet za lekare?
Prof. dr Vukićević: Osnovni savet je racionalna upotreba antibiotika u svakom smislu i kod svake bolesti. Zatim, od najveće je važnosti da kada uočite znake uretralne infekcije ili posumnjate na gonoreju postupite po redosledu: bris, bojeni preparat, kultura i antibiogram. Dalje, vrlo je važno poštovati poslednje preporuke za lečenje gonoreje u smislu vrste, kombinacije i doze antibiotika. Znate, bez kontinuirane medicinske edukacije mi ćemo i dalje viđati slučajeve kolega koji gonoreju empirijski leče penicilinima i tetraciklinima. Neadekvatna terapija ne samo da ugrožava pacijenta, već doprinosi širenju rezistencije. I na kraju, treba uvek imati u vidu da gonoreja često ima asimptomatsku prezentaciju, kod žena u skoro 50% slučajeva. Recimo, orofaringealna forma gonoreje koja se prezentuje najčešće u vidu blagog faringitisa se lako leči, ali često ostaje neprepoznata od strane lekara. Zato je bitno da pacijent ima puno poverenje u svog lekara, kako bi mu se poverio o svojim potencijalno rizičnim seksualnim praksama.
Medicinar: A koji su saveti za građane? Šta sve uključuje prevencija?
Prof. dr Vukićević: Sve ono što je već poznato u prevenciji seksualno prenosivih bolesti važi i za prevenciju gonoreje. Dakle, korišćenje prezervativa, pažljivo biranje seksualnih partnera i izbegavanje odnosa sa osobama rizičnog seksualnog ponašanja. Recimo, orofaringealna gonoreja je praktično asimptomatska forma gonoreje. Pacijent se inficira tokom nezaštićenog oralnog seksa koji veliki broj građana pogrešno ne smatra rizičnim. I anorektalna forma gonoreje koja se najčešće javlja kod homoseksualaca vrlo često ima asimptomatsku ili nespecifičnu kliničku sliku. Dakle, i lekar i pacijent moraju misliti na činjenicu da ne postoji jedinstvena tipična forma gonoreje i da forma bolesti i put infekcije mogu biti različiti u odnosu na vrstu seksualne prakse. Uostalom, čovek koji je preležao gonoreju ne stiče nikakvu vrstu imuniteta i može ponovo da se inficira i razboli.
Medicinar: Jedan od povoda za ovaj razgovor bili su i bombastični naslovi u novinama koji su najavljivali epidemiju neizlečive gonoreje u bliskoj budućnosti. Da li je zaista vreme da se zabrinemo?
Prof. dr Vukićević: Svakako ne bih paničila obično stanovništvo. Međutim, lekarska zajednica ima razloga za brigu i odgovornost budući da je sve bliži početak postantibiotske ere kada će nam spektar efikasnih antimikrobnih lekova biti značajno sužen. Iz tih razloga, mi moramo sve naše napore usmeriti na prava mesta. To podrazumeva racionalnu upotreba antibiotika, poštovanje protokola u lečenju i što bolje razvijanje prevencije i zdravstvene zaštite u celini. Ukratko, od dijagnostike do terapije moramo biti tačni i precizni kako već sposobnu bakteriju ne bismo učinili još jačom i opasnijom.
A.S.
