Imali smo priliku da razgovaramo sa prof. dr Nebojšom Kneževićem sa Katedre za hirurgiju i anesteziologiju Univerziteta Ilinois u Čikagu. Prof. dr Knežević se bavi medicinom bola i autor je više studija koje se tiču farmakogenetike u terapiji hroničnog bola. Nakon četrnaest godina rada u Americi, promovisan je u viziting profesora Medicinskog fakulteta u Beogradu. O hroničnom bolu, personalizovanoj medicini, legalizaciji marihuane i mnogo toga drugog, pročitajte u tekstu koji sledi.
Medicinar: Hroničan bol se tradicionalno vezuje za starije pacijente lošijeg opšteg stanja. Sa kakvim se pacijentima Vi susrećete u svakodnevnoj kliničkoj praksi i kako izgleda terapija bola?
Prof. dr Knežević: Problem akutnog i hroničnog bola se javlja u svim uzrastima. Različiti i sve prisutniji faktori rizika, odnosno brz način života, čine da imamo sve više mladih pacijenata koji prijavljuju bolna stanja. Problem bola je vrlo kompleksan. Terapija bola zahteva tim stručnjaka i multidisciplinarni pristup pacijentu, nešto što treba da bude imperativ i za SAD i za Srbiju. Nažalost, multidisciplinarni pristup o kojem se često govori u praksi i dalje nije sasvim zaživeo. Sam bol se javlja u više oblika, od akutnog do hroničnog. Problemi sa vratnim i lumbalnim delom kičme čine sigurno 60% naših pacijenata, ali ne treba zanemariti vrlo složene bolesti poput fibromialgije ili kancerskog bola. Mlađi i stariji pacijenti su ugroženi usled prekomernog sedenja, nepravilnog ležanja, lošeg spavanja, gojaznosti i nedostatka fizičke aktivnosti. Na kraju, ne treba zaboraviti psihološku komponentu bolesti, budući da je hronični bol često udružen sa nekim psihijatrijskim stanjima poput depresije i anksioznosti, u toj meri da se ponekad ne može utvrditi da li je prvo uzrokovalo drugo ili obratno.
Medicinar: Na svom predavanju govorili ste o društvenim i ekononskim posledicama bolnih stanja. Šta možemo učiniti da rasteretimo zdravstveni sistem i kako najbolje pomoći pacijentima sa hroničnim bolom?
Prof. dr Knežević: Bol predstavlja ogroman teret zdravstvenom osiguranju i ekonomiji države uopšte. Nekoliko studija je procenilo da se u SAD između sto i trista milijardi dolara godišnje potroši na bolna stanja, uključujući dijagnostiku, terapiju, ali i dane provedene na bolovanju, invaliditet itd. U potencijalnom smanjivanju tih izdataka najviše nam mogu pomoći mere prevencije. Na prvom mestu podizanje svesti da odsustvo fizičke aktivnosti, te vezanost za krevet i stolicu, odnosno telefon ili računar, vrlo nepovoljno utiču na opšte blagostanje osobe. Realnost je takođe da pacijenti na početku pokušavaju sami da se izbore sa bolom, kupujući lekove poput analgetika i komplikujući svoju bolest. Dakle, najbitnije je postaviti zdrave osnove unutar sistema u smislu prosvećivanja lekara i stanovništva. Ako pogledamo dalje, o bolu se zaista vrlo malo govori čak i tokom studija medicine – prema jednom istraživanju to nije više od osam sati ukupno. Tu je propust sistema, jer ako se otkrije na vreme, laganim vežbama, fizikalnom terapijom i promenom načina života, većina akutnih bolnih stanja neće poprimiti hroničan tok.
Prof. dr Knežević promovisan u visiting profesora MFUB / lična arhiva
Medicinar: Govorili ste i o specifičnosti terapije bola u SAD i zloupotrebi opioida koja je do te mere prisutna da je aktuelni predsednik SAD nedavno proglasio „opioidnu krizu“? Kakvo je stanje u Srbiji?
Prof. dr Knežević: Prekomerna upotreba i zloupotreba opioida izuzetno komplikuje posao lekara. Pacijenti koji su razvili zavisnost od opioida posežu različitim metodama kako bi dobili svoj recept i to zaista nije retkost u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Recimo, uprkos nedavno uvedenim unutrašnjim kontrolama, postoje slučajevi pacijenata koji imaju falsifikovane lične karte kako bi nabavili duple recepte. Opioidi se zatim mogu kupiti i „na crno“ što dalje komplikuje situaciju. Do pre par godina hidrokodon su mogli da prepisuju i lekari opšte prakse. Šta više, za jedno obično vađenje umnjaka u SAD ćete u proseku dobiti 20 tableta oksikodona.
Postalo je najvažnije da se pacijent momentalno oporavi kako bi već sutra bio spreman da se vrati na posao i da bude produktivan, a to je jedino moguće postići jakim analgeticima.
Dakle, usled loše zakonske regulative i nedostatka kontrole prometa opioida, u SAD je nastao značajan problem koji je sada nemoguće ispraviti preko noći. U Srbiji je situacija trenutno dosta dobra – u studiji koju smo sproveli u saradnji sa Medicinskim fakultetom u Beogradu, a koja se tiče terapije nekancerskog bola, za isti vremenski period kod nas je registrovano deset puta manje pacijenata na opioidima u odnosu na SAD. Zato mi je drago da sam na poziv prof. dr Nebojše Lađevića koji vodi Centar za terapiju bola Kliničkog centra Srbije u prilici da pomognem da se u Srbiji ne naprave iste greške.
Medicinar: Možemo zaključiti da bol ima i svoju kulturološku dimenziju. Čini se da je u našem narodu sramota otići do lekara sve dok bol ne postane onesposobljavajući?
Prof. dr Knežević: Prvo treba razumeti da je bol vrlo koristan, zaštitni mehanizam organizma. On nas obaveštava da postoji neki problem. Ta “sramota da nešto” boli nije tipična samo za naš narod i ima svoje istorijsko i kulturološko utemeljenje. Međutim, svaki bol koji je duži od tri meseca svrstavamo u hronični tip, tako da je vrlo važno da se pacijenti što pre jave.
Naravno da ne treba potcenjivati nečiji bol, ali treba dobro proceniti da li je opravdano prepisivati jake analgetike za terapiju bola koji bi se inače mogao rešiti drugim metodama
SAD su odličan primer multietničke zajednice i zaista postoje značajne razlike u tome da li se zbog bola javlja neko poreklom iz Meksika, Poljske, Azije itd. Jednostavno, razlika u percepciji i toleranciji bola postoji.
Medicinar: Trenutno ste uključeni u nekoliko projekata koji se tiču farmakogenetike i personalizovane medicine u terapiji hroničnog bola. Šta je budućnost terapije i o čemu je zapravo reč?
Prof. dr Knežević: Budućnost je da svaki pacijent dobije specifično dizajnirani lek koji mu odgovara na osnovu datih farmakogenetičkih parametara. Analizom genoma, trebalo bi da odredimo odgovarajući lek i optimalnu dozu za svakog pacijenta. Nekada su se analize radile isključivo u vidu koncentracije leka u krvi ili urinu kako bi se odredili farmakokinetski parametri poput biološke rasploživosti, metabolizma i izlučivanja. Međutim, farmakodinamski parametri postaju sve važniji, počevši od strukture proteina, preko ekspresije receptora, sve do afiniteta leka za receptor. Tu zasigurno postoji mnogo varijacija. Pored citohroma P450 koji nam je najvažniji u praksi, sada u genetska testiranja uključujemo i pojedine receptore poput opioidnih, kako bi se stekla komplenta slika o farmakodinamici aktivne supstance. Danas postoji veliki broj laboratorija koje nude ovakve usluge, ali je upitna cena i upotrebna vrednost analiza. Naime, da bi se osmislila idealna terapija i uključio farmakogenetički pristup potrebno je vreme, a poput Srbije, i lekari u SAD su primorani da pregledaju ogroman pacijenta za veoma kratko vreme. Jednostavno, personalizovana medicina zahteva vreme, a to je u bilo kom zdravstvenom sistemu i dalje luksuz. Tako farmakogenetička ispitivanja danas mahom ostaju u domenu naučnih istraživanja pre nego realnost kliničke prakse.
Medicinar: Nedavno se u Srbiji pokrenula značajna diskusija u vezi sa legalizacijom marihuane u medicinske svrhe. Pristalice legalizacije upravo navode blagotvorna dejstva marihuane kod pacijenata sa kancerskim bolom. Kakva su Vaša iskustva i stav u vezi sa tim pitanjem?
Prof. dr Knežević: Pre dve godine sam imao priliku da u Beogradu održim predavanje na temu iskustva SAD o upotrebi marihuane u medicinske svrhe. U SAD, upotreba marihuane nije legalizovana na federalnom nivou, već samo u pojedinim državama poput Ilinoisa. Ne sporim da u određenim farmakološkim i epidemiološkim studijama postoji potvrda blagotvornog efekta sastojaka marihuane u terapiji bola i drugih simptoma koji se javljaju kod pacijenata u terminalnom stadijumu bolesti. Ali problem se javlja na sasvim drugom nivou i tu se ponovo susrećemo sa lošom zakonskom regulativom. Budući da je marihuana biljka, postoji mnogo faktora koji utiču na krajnji proizvod u zavisnosti od toga koje je seme je zasejano, kako i na kakvoj podlozi je biljka gajena i slično. Sa druge strane, lekari, zbog neregulisanog pravnog dela, ne mogu da prepisuju konkretne preparate, već samo potvrđuju postojanje indikacija za njihovu upotrebu. Dakle mi samo potvrđujemo prisustvo bola koji je indikacija za uzimanje preparata marihuane. Takvih preparata je nažalost mnogo i oni se kupuju u radnjama koje nisu u obavezi da zaposle farmaceuta. Pitanje je, dakle, ko kontroliše sastav takvih preparata, recimo koncetraciju THC-a i slično. Lekar ne može ni da preporuči određeni preparat ili radnju jer to po zakonu predstavlja sukob interesa. Dakle, nakon konstatovanja indikacija od strane lekara, pacijenti su prepušteni na milost i nemilost kompetencijama prodavaca preparata koji često ne poseduju potrebne medicinske kompetencije. U ovom slučaju ogroman pritisak javnosti doveo je do jednog lošeg zakonskog rešenja koje je proizvelo različite efekte sa dalekosežnim posledicama. Susedna Kanada ima bolji sistem, budući da su oni dozvolili samo jednu vrstu semena koje može da se seje i distribuira. U tom slučaju je makar moguće napraviti nekakve epidemiološke studije efekata marihuane na korisnike.
Prof. dr Kneževic sa kolegama anesteziolozima – prof. dr Nebojša Lađević, dr Dejan Marković, dr Slavica Krušić, doc. dr Vojislava Nešković, doc. dr Ivan Palibrk (s leva na desno) / lična arhiva
Medicinar: Vi se već četrnaest godina paralelno bavite medicinom i naukom u SAD i za to vreme ste napravili značajnu karijeru i kao kliničar i kao istraživač. Kakva su Vaša iskustva i kakve savete imate za naše studente koji su zainteresovani da se bave naukom?
Prof. dr Knežević: Za bavljenje naukom mi dobijamo mnogo bolju osnovu nego što je to slučaj kod američkih studenata. Oni nemaju obavezu da uče metodologiju pisanja i izvođenja naučnog rada, tako da sam u svojoj karijeri na Univerzitetu Ilinois morao da organizujem niz različitih predavanja i radionica o tome kako doći do ideje, organizovati studiju i na kraju napisati rad. Nekada je u SAD takođe bila praksa da se naučna istraživanja skoro isključivo izvode pri institutima i to od strane ljudi koji se bave bazičnom naukom. Danas je situacija bitno drugačija, prosto postoji sve veća potreba za istraživanjima. Studije organizuju klinike, pa čak i lekari iz privatne prakse. Međutim greška je misliti da studije moraju biti skupe i komplikovane i da za njih u Srbiji ne postoje sredstva. Jednostavne, observacione i komparativne studije mogu mnogo toga da nam kažu. One ne zahtevaju velika sredstva već samo motivaciju i entuzijazam ljudi koji se bave određenom problematikom. Lep primer predstavlja projekat koji sam radio sa prof. dr Nebojšom Lađevićem, a koji nam je doneo mnogo značajnih podataka u vezi sa korišćenjem opioida u terapiji nekancerskog bola. Ohrabrujem studente da istraju na svom putu bavljenja naukom jer sve veštine koje danas nauče pri slabijim uslovima rada mogu im biti od velikog značaja za buduće profesionalno bavljenje naukom.
Medicinar: Studenti medicine se usled specifičnih okolnosti studiranja često suočavaju sa različitim vrstama bolnih stanja, od glavobolja do lumbalnog sindroma. Kako lečiti i sprečiti tu vrstu problema?
Prof. dr Knežević: Nije strašno ako se u toku ispitnog roka pojavi bol u leđima, s obzirom da studenti medicine neminovno moraju da provedu duži vremenski period nad knjigom. Ono što najviše pomaže jeste fizička aktivnost, ili makar šetnja ukoliko zaista nisu u prilici da se rekreativno bave nekim sportom. Proste vežbe istezanja takođe mogu delovati blagotvorno. Tokom višesatnog učenja, vrlo je važno praviti što češće pauze za vežbe istezanja koje doprinose cirkulaciji i koncentraciji, a preveniraju bol. Zatim, važan je pravilan ritam spavanja, izbegavanje spavanja na stomaku i dobar dušek i jastuk. Sve to zahteva minimalna sredstva, nekada je dovoljno umotati pešikir i staviti ga ispod vratnog dela kičme. Ako bol perzistira, ne treba uzimati lekove na svoju ruku, već početi sa vežbama fizikalne medicine. Imajte u vidu da nesteroidni antiinflamatorni lekovi pomažu, ali mogu izazivati niz neželjenih efekata i tzv. začarani krug bol-lek-bol kakva je recimo glavobolja izazivana prekomernom upotrebom analgetika.
A.S.
