Poslednjih godina čuju se brojne kritike na račun medicinske nauke. Određeni kritičari ukazuju na izmišljanje lažnih grupa bolesti, odnosno proširivanje postojećih grupa u svrhe profita. Drugi tvrde da su koristi većine novih lekova minimalne i uglavnom preuveličane rezultatima kliničkih studija, dok su istim studijama štetni efekti novih lekova skrajnuti i potcenjeni. Ukazuje se i na probleme same istraživačke metodologije – argument je da su metode koje su nekada važile za zlatni standard (randomizovana ispitivanja i meta-analize) ustvari izmenjene tako da služe industriji, a ne pacijentima. Ovako je 2015. godine te kritike sumirao glavni urednik naučnog časopisa The Lancet:
Pogođena studijama sa malim uzorkom, neznatnim efektima, nevažećim istraživačkim analizama i flagrantnim sukobima interesa, a potom i opsesivnom potrebom za potvrđivanjem trenutnih trendova od upitnog značaja, nauka je skrenula u mračnu ulicu.
Ovi problemi nastaju zbog nekoliko strukturnih osobina medicine. Najistaknutiji je motiv za profitom. Farmaceutska industrija je izuzetno profitabilna, a velika finansijska dobit koja se ostvaruje kroz prodaju lekova stvara podsticaj za pomenute probleme. Drugu istaknutu osobinu medicine čine nada i očekivanja pacijenata da im ona može pomoći, što prati obrazovanje lekara da aktivno učestvuju, odnosno pregledaju, prepisuju, upućuju i seku. Još jedna specifičnost jeste vrlo složena osnova mnogih bolesti što sputava delotvornost izdvojenih intervencija; na primer, jedna stvar jeste primena antibiotika kod obične bakterijske infekcije, dok je potpuno druga stvar primena antidepresiva u lečenju depresije. U svojoj knjizi Medicinski nihilizam (2018), sabrao sam ove argumente i na kraju zaključio da je današnja medicina u stanju zapuštenosti.
Kako medicina treba da se suoči sa ovim problemima? Skovao sam termin blaga medicina da bih opisao mnoštvo promena koje je moguće doneti, nadajući se da će neke od tih promena umanjiti pomenute probleme. Određeni aspekti blage medicine mogu podrazumevati neznatne promene u svakodnevnoj kliničkoj praksi, dok su drugi aspekti sasvim koreniti.
Počnimo sa kliničkom praksom. Lekari treba da postupaju što ređe sa pozicije intervencionizma. Naravno, mnogi lekari i hirurzi su već konzervativni u svom terapijskom pristupu i moja je primedba da takav terapijski konzervativizam treba da bude još zastupljeniji. Slično, nadom i očekivanjima pacijenata treba oprezno upravljati, kao što je to govorio kanadski lekar Vilijam Osler (1849-1919) – „Jedna od osnovnih dužnosti lekara je da edukuje ljude da ne uzimaju lekove“. Uopšteno govoreći, lečenje bi trebalo da bude što manje invazivno i što blaže – kada god je to moguće.
Kako medicina treba da se suoči sa ovim problemima? Skovao sam termin blaga medicina da bih opisao mnoštvo promena koje je moguće doneti, nadajući se da će neke od tih promena umanjiti pomenute probleme.
Drugi aspekt blage medicine jeste utvrđivanje prioriteta medicinskih istraživanja. Najveći deo istraživačkih sredstava pripada industriji čija želja za profitom doprinosi opsesivnoj potrebi za potvrđivanjem trenutnih trendova od upitnog značaja. Bilo bi sjajno kada bismo imali više eksperimentalnih antibiotika u istraživačkim programima ili kvalitetne dokaze o uticaju različitih aspekata životnih stilova na tok depresije. Slično, bilo bi dobro da imamo vakcinu za malariju i terapijske opcije za zanemarene tropske bolesti čiji je zbirni značaj ogroman. Trenutna pandemija koronavirusa pokazala nam je koliko zapravo malo znamo o nekim bazičnim, a vrlo važnim pitanjima kao što su dinamika transmisije virusa, uticaj maski na smanjenje rizika od infekcije ili socijalne intervencije koje dovode do zaravnjenja epidemijske krive. Međutim, industrija nalazi vrlo malo profita prilikom odabira takvih istraživačkih ciljeva. Umesto toga, veliki profit može se ostvaruje kroz razvoj tzv. me-too lekova, odnosno novih lekova unutar jedne klase koja već broji mnoštvo predstavnika. Novi lek iz klase selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) može doneti veliki profit komapniji, a u isto vreme nikakvu korist pacijentima, budući da na tržištu već postoji veliki broj lekova iz ove klase.
Kritičari trenutnog stanja u medicini ističu želju za profitom glavnim razlogom za mnoge javnozdravstvene probleme.
Jedna od političkih promena za koju se neki zalažu, jeste redukovanje ili eliminisanje zaštite intelektualne svojine nad medicinskim intervencijama. To bi imalo više posledica. Očigledno, ublažilo bi čisto finansijske podsticaje koji kvare medicinsku nauku. Takođe, verovatno bi načinilo nove lekove jeftinijim. Svakako, ludosti ljudi kao što je Martin Shkreli bile bi nemoguće. Da li bi to ujedno podrazumevalo nestajanje inovativnih medicinskih istraživanja? Ovo je stari, prevaziđeni argument koji se često upotrebljava u svrhu odbrane regulativa o intelektualnoj svojini. Međutim, taj argument ima svoje ozbiljne nedostatke. Istorija nauke pokazuje nam da se velika dostignuća obično dešavaju u odsustvu pomenutih podsticaja. Setimo se samo Nikole Kopernika, Isaka Njutna, Čarlsa Darvina i Alberta Ajnštajna. Dostignuća u medicini nisu ništa drugačija. Najvažnija medicinska dostignuća – antibiotici, sinteza insulina, vakcina protiv poliomijelitisa – desila su se u socijalnim i ekonomskim kontekstima koji se suštinski razlikuju od današnjeg uslovljavanja profitom. A ta dostignuća su bila radikalno delotvorna u odnosu na većinu današnjih ’hitova’.
Još jedna politička promena bilo bi testiranje novih lekova van domašaja onih koji mogu da ostvare profit putem prodaje. Brojni mislioci zagovaraju potpunu nezavisnost između organizacija koje vrednuju efikasnost i organizacija koje prave i prodaju lekove i medicinske intervencije. To bi doprinelo poboljšanju standarda kojem stremimo u dokazivanju, odnosno proučavanju dobrih i loših efekata lekova i intervencija.
Najvažnija medicinska dostignuća – antibiotici, sinteza insulina, vakcina protiv poliomijelitisa – desila su se u socijalnim i ekonomskim kontekstima koji se suštinski razlikuju od današnjeg.
Vraćajući se na pitanje istraživačkih prioriteta, treba da utvrdimo čvrste dokaze u korist same blage medicine. Imamo gomilu dokaza u vezi sa dobrim i lošim stranama započinjanja terapije i to je osnovni cilj najvećeg dela randomizovanih studija danas. Međutim, praktično i da nema čvrstih dokaza o efektima prekida terapije. Kako je integralni deo blage medicine potreba da bude terapijski konzervativna, moramo da imamo više dokaza o efektima prekida primene lekova.
Na primer, 2010. godine istraživači u Izraelu su ocenjivali program prekida primene lekova kod starijih pacijenata koji su u proseku uzmali 7,7 različitih lekova dnevno. Striktno poštujući terapijske protokole, istraživači su uspeli da u proseku izbace oko 4,4 leka po pacijentu. Od toga, samo 6 lekova (2%) je ponovo uvedeno u terapiju zbog vraćanja simptoma. Nikakve loše posledice nisu zabeležene tokom prekida primene lekova, a 88% pacijenata prijavilo je da se oseća zdravije. Neophodno je više ovakvih dokaza još boljeg kvaliteta (randomizovane i slepe studije).
Blaga medicina ne znači laka medicina. Možemo doći do saznanja da su redovna fizička aktivnost i zdravi načini ishrane delotvorniji nego veliki broj lekova za široki spektar bolesti; ipak, redovna fizička aktivnost i zdravi načini ishrane uopšte nisu jednostavni. Verovatno najvažnija intervencija tokom aktuelne pandemije koronavirusa jeste tzv. ’socijalno distanciranje’ (fizičko distanciranje, prim.prev) što je mera u potpunosti nemedicinske prirode (budući da ne zahteva učešće medicinskih radnika); ipak, takva intervencija zahteva značajnu ličnu i društvenu žrtvu.
Ukratko, kao odgovor na mnoge probleme u medicini danas, blaga medicina zagovara promene u kliničkoj praksi, prioritetima medicinskih istraživanja i regulativama koje se odnose intelektualnu svojinu.
Esej pod originalnim nazivom Gentle medicine could radically transform medical practice u potpunosti je preuzet sa sajta Aeon.co i delo je autora Jacoba Stegenga sa Univerziteta u Kembridžu.
