“U carstvu na žalu sinjega mora – pre mnogo leta to bi – življaše jednom devojka lepa po imenu Anabel Li.”
Čitajući ove, ili bilo koje druge stihove larpurlartiste Edgara Alana Poa, i književni laik može nazreti da su ljubav, žena i lepota njegovi osnovni motivi. No, manje je poznato u kojoj meri je bolest, koja i danas muči mnoge poete, bila od uticaja na stvaralaštvo ovog pesničkog velikana.
Oboleli i umrli tokom epidemije tuberkuloze u Americi.
Tuberkuloza se vekovima nalazi u srži stvaralaštva mnogih umetnika, te je poznatija pod imenom bolest romantika. Šopen, Dostojevski, Munk, Tomas Man i pomenuti Edgar Alan Po, samo su neka od imena koja su nam kroz svoja dela ostavila sliku ovog „notornog ubice“ za kojeg verujemo da odnosi ljudske živote još od doba starog Egipta.
ONO ŠTO ZNAMO
Tuberkuloza je jedna od najstarijih bolesti koje vezujemo za čovečanstvo. Ona koegzistira sa čovekom više desetina hiljada godina. Najstariji molekularni dokazi tuberkuloze pronađeni su u fosilnim ostacima izumrlog bizona – određivanje starosti radiokarbonskim metodama ukazuje na starost od 17.870±230 godina.
Još davne 1689. godine Dr Rihard Morton ustanovio je udruženost plućne forma bolesti sa tuberkulima, da bi tek 1839. godine Šonlein nazvao ovo oboljenje – tuberkuloza.
Svakako, u istorijatu tuberkuloze treba pomenuti Roberta Koha, koji 1882. godine otkriva uzročnika ove bolesti – Mycobaterium tuberculosis.
Mycobacterium tuberculosis, Kohov bacil – ilustracija.
Danas znamo da tuberkulozu izaziva grupa bakterija nazvana Mycobacterium tuberculosis complex, no primarni uzročnik bolesti u ljudskoj populaciji jeste Mycobacterium tuberculosis. M. microti takođe je udružena sa čestim humanim infekcijama, dok su infekcije M. africanum veoma retke. M. bovis ima širi spektar domaćina, i uglavnom inficira druge životinje, te se čovek može slučajno zaraziti putem kontaminiranog mleka i mesa.
Ono što svakako privlači pažnju jeste da i pored novih načina dijagnostike i lečenja ove bolesti, milioni ljudi i dalje umiru svake godine nivou od komplikacija tuberkuloze. Pored AIDS-a i malarije, tuberkuloza se nalazi u vrhu infektivnih bolesti koje se završavaju smrtnim ishodom.
Ovaj notorni ubica živi i razmnožava se u makrofagima, tako izbegavajući urođeni imunski ogvorovor, te ukoliko se ne dijagnostikuje i ne leči, smrtnost prelazi 50%.
Kontradiktorno s našim vremenom i fantastičnim progresom nauke, i dalje je teško utvrditi patogenezu ove bolesti. Činjenično stanje jeste da najčešće oboljevaju imunodeficijentne osobe, uglavnom inficirane HIV-om, dok je infekcija kod imunokompetentnih osoba asimptomatska u velikom procentu.
STANJE U SVETU
Više od 2 milijarde svetske populacije inficirano je bacilom tuberkuloze. Prema izveštaju Svetske zdravstvene organizacije (SZO), svake sekunde neko biva inficiran ovim bacilom, i jedna od deset novoinficiranih osoba će se razboleti i postati infektivna.
Poslednji izveštaj nije obećavajući: 2016. godine prijavljeno je 6,3 miliona novih slučajeva, od toga 46% inficiranih HIV-om.
Zapanjujuća činjenica jeste da najveći broj ljudi u svetu odbija preventivni tretman tuberkuloze, što upućuje na potrebu za širom edukacijom i podizanjem svesti o ovoj bolesti. Nasuprot tome, obećava informacija da je uspešnost terapije veća od 83%. Ipak, ukoliko se provere izveštaji SZO pre 2016. godine, možemo zaključiti da se uspešnost terapije ne poboljšava, već ostaje konstantna.
BCG vakcina je obavezna u Srbiji.
Finansiranje prevencije i lečenja tuberkuloze ostaje ogroman problem u mnogim zemljama, i povećava se svake decenije. Podaci iz 2017. godine govore o utrošku 2,3 milijarde američkih dolara na svetskom nivou za prevenciju ove bolesti.
Nove dijagnostičke metode, lekovi i vakcine se razvijaju, ali veoma sporo. SZO apeluje da su potrebna veća ulaganja u nova istraživanja, kako bi se omogućila zdravstveno-tehnološka eureka.
Osim što je potrebno podizati svest o tuberkulozi u opštoj populaciji, ovaj globalni zdravstveni problem treba izlagati ljudima na poziciji vlasti znajući da bi uspešnost prevencije, i u zdravstvenom i ekonomskom smislu, bila veća ukoliko svaka zemlja usvoji svoj nacionalni plan prevencije.
TUBERKULOZA I HIV
Osobe sa HIV-om, 20 do 40 puta češće razvijaju aktivnu formu tuberkuloze, koja je vodeći uzrok smrti u ovoj imunokompromitovanoj populaciji.
Nevezano za HIV status pacijenta, terapija tuberkuloze iziskuje minimum 6 meseci lečenja, uključujući 4 leka u intenzivnoj fazi lečenja i 2 leka u nastavku. Terapija uključuje Izoniazid, Rifampicin, Etambutol i Pirazinamid u periodu od 2 meseca, zatim Izoniazid i Rifampicin u periodu od 4 meseca.
Čest neželjeni efekat HAART terapije je tzv. IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome), manifestuje se pogoršanjem postojećih simptoma bolesti i prolaznom pojavom novih simptoma. IRIS je često udružen sa tuberkulozom, a jedna studija je pokazala da incidenca IRIS-a kod inficiranih bacilom tuberkuloze iznosi 2%, kod koinfekcije HIV-om 7%, a kod osoba na HAART terapiji 36%.
Upravo zbog toga, provera HIV statusa pacijenata inficiranih bacilom tuberkuloze danas je jedan od najvažnijih koraka u pravilnoj terapiji kako jedne, tako i druge bolesti.
MULTIREZISTENTNA TUBERKULOZA
M.tuberculosis rezistentnu na dva najpotentnija antituberkulotika – Izonijazid i Rifampicin, nazivamo multirezistentnim sojem. Izrazito rezistentne bakterije, pored rezistencije na Izonijazid i Rifampicin, rezistentne su i na neki od fluorohinolona ili na neki drugi antituberkulotik drugog reda – Amikacin ili Kanamicin.
Ovakve forme bolesti ne odgovaraju na standardni šestomesečni tretman, već iziskuju lečenje čak i do dve godine trajanja i to lekovima manje efikasnosti, a veće toksičnosti i cene.
Multirezistentna i izrazito rezistentna tuberkuloza danas predstavljaju goreći problem, koji pobuđuje sve veću pažnju stručne javnosti zbog remećenja globalnog plana prevencije tuberkuloze.
Novi slučajevi multirezistentne tuberkuloze u svetu. Izvor SZO, 2011.
„Najveća katastrofa koja se može desiti pacijentu sa tuberkulozom jeste da bude inficiran bakterijom rezistentnom da dva ili više standardna leka. Rezistencija na antituberkulotike može biti tragedija ne samo za pacijenta, već i za druge ljude u njegovoj okolini“, reči su Džona Kroftona, jednog od inicijatora kombinovane terapije tuberkuloze.
Kao i kod drugih slučajeva, rezistencija može biti urođena i stečena. Ukoliko se rezistencija ustanovi kod pacijenta koji nikada nije primao antituberkuloznu terapiju, ona se posmatra kao urođena, dok stečena nastaje nakon kontinuirane terapije.
SZO je danas ove termine – urođena i stečena rezistencija, zamenila terminima rezistencija u novim slučajevima i restistencija prethodno lečenih slučajeva.
Neadekvatna terapija, loše praćenje bolesti, korišćenje nestandardnih lekova, nepridržavanje terapije, nizak socioekonomski status i mnogo toga drugog, razlozi su javljanja rezistencije.
Po preporuci SZO, protokol za tretman multirezistentnih infekcija podrazumeva empirijsku terapiju, kod onih pacijenata koji su do sada primali antituberkulotike prvog reda. Standardizovana kombinacija lekova uključuje: Streptomicn, Pirazinamid, Etambutol, Tioacetazon, dok kombinaciju drugog reda čine: aminoglikozidi (Kanamicin, Amikacin), tioamidi, fluorohinoloni (Ofloksacin, Ciprofloksacin, Cikloserin) i p-aminosalicilna kiselina.
TUBERKULOZA U SRBIJI
Iako Srbija ne ulaže dovoljno u prevenciju i tretman tuberkuloze, stanje nije toliko loše, te se po globalnim kriterijumima Srbija svrstava u zone niske opterećenosti tuberkulozom.
U nedostatku valjane statistike, ostaje da se pozovemo na podatke od pre par godina, kada je zabeležen broj od 960 obolelih. Najveći broj obolelih pripada demografskoj grupi starijih od 40 godina, no zabeleženo je nekoliko slučajeva i u mlađoj populaciji.
Tuberkuloza u Srbiji je većinski rasprostanjena u područijima van Beograda, međutim ni učestalost obolevanja na teritoriji Beograda nije zanemarljiva.
U poređenju sa krajem prošlog milenijuma, današnja situacija je bolja, ali ni Srbiju nisu zaobišli teški slučajevi multirezistentne tuberkuloze. Prema nezvaničnim podacima, pre tri godine bilo je šest takvih slučajeva.
Srbija je potpisnica deklaracije SZO u cilju smanjenja broja obolelih svake godine, međutim, zbog nedovoljne svesti stanovništva, pojave multirezistentnih sojeva i manjka sredstava, slika sveta u kojem nema tuberkuloze ostaje utopija.
Jasno je da sistem prevencije i lečenja tuberkuloze uspostavljen krajem marta 2010. godine, a nakon uključivanja Srbije „STOP TB“ programu SZO, zahteva mnogo ažurniju nadgradnju uz razvijanje efikasnijih strategija za podizanje svesti o ovoj bolesti, a u skladu sa rastućim izazovima koje nam donosi moderno doba.
Nemanja Stanojević
Kampanja “END TB” koju sprovodi SZO.
